Pormulir pendaftaran

FORMULIR CALON BANTARA

SMK NEGERI 5 PANDEGLANG

GUDEP 20115-20116

TAHUN 2014

Nama                                      : ………………………………………………

NIS                                          : ………………………………………………

Tempat, Tgl Lahir                   : ………………………………………………

Jenis Kelamin                         : ………………………………………………

Kelas                                       : ………………………………………………

Alamat                                                : ………………………………………………

NO. Telp/HP                           : ………………………………………………

Jarak dari rumah kesekolah : ………………………………………………

Tujuan mengikuti ekstra-

kurikuler Pramuka                : ………………………………………………

Tujuan menjadi anggota -

penegak Bantara                   : ………………………………………………

Bidang materi pramuka

yang disukai                                   :  1. LKBB

                                                                   2. TANDU DAN PIONERING

                                                                   3. MORSE

                                                                   4. SMAPHORE                                               

                                                                   5. SEJARAH PRAMUKA

                                                                   6. PECINTA ALAM

                                                                      7. KEMAH BHAKTI

                                                                   8. LAIN-LAIN….                                                             Tuliskan :……………………

Ø  Penghargaan yang pernah di dapat di SMP/MTS               :

Ø  Organisasi  yang pernah diikuti di SMP/MTS                       :

Cikeusik,………….Mei  2014

       Yang  menyatakan.

(……………………………………)